Open dag Hart van Berkelland

Deelnemer

Voor- en achternaam

Woonlocatie
(Bij een woonlocatie van Sius gebruikt Perron 8 het adres, e-mailadres en telefoonnummer van de locatie voor contact. Klik hieronder voor alle opties)
---Niet bij SiusAmbulante begeleiding van SiusAnke Marjolein A1Anke Marjolein A2Anke Marjolein B3Anke Marjolein B4BenedendorpsstraatBorculosewegBurgemeester SmitsstraatDeugenweerdElfenbankEuropawegHof van FlierbeekGieterijHofstraatHuygensstraatJaartsveldKalverweidendijkDen KoemDe KlinkeLichtenvoordsewegLindeboomwegNieuwstraatOldenhofOrangiePatronaatsstraatPetershofRoetendaelSchaepmanpleinSchansSleeswijkSellekampSpoorstraatStationslaanTongerlosestraatTramstraatVeldmatenVivaldiVoorstad

Leeftijd (klik rechts voor alle opties)
---18 of jongertussen de 18 en 25tussen de 25 en 50tussen de 50 en 6565 of ouder

Gebruik hulpmiddel (klik rechts voor meer opties)
---Inklapbare rolstoelGoedgekeurde rolstoel voor vervoer; handgeduwdElektrische rolstoelExtra grote elektrische rolstoelRollatorGeen hulpmiddel, wel slecht ter beenIk zou graag eenmalig een rolstoel lenenNiet van toepassing

Ik heb ondersteuning nodig bij
(Vraag je begeleider als dat nodig is om deze vraag samen in te vullen.)

Vervoer:
Ik kom met eigen vervoer.Ik kom met ZOOV of Valys.Ik heb nog geen vervoer en ga graag mee met Perron 8.

Foto's.
Ik vind het goed dat er foto's worden gemaakt.
Wil je niet op de foto, dan houd je dit zelf in de gaten.
Akkoord

Ik heb de deelnemersvoorwaarden gelezen en ga akkoord.(https://perron8.nl/deelnemersvoorwaarden/)
Akkoord

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken en heb in de privacyverklaring gelezen. (https://perron8.nl/privacybeleid/)
Hierin staat wat Sius wel en niet met jouw gegevens doet.
Akkoord