Wedstrijd Nederland – België rolstoelplek

Deelnemer

Voor- en achternaam

Woonlocatie
(Bij woonlocatie van Sius gebruikt Perron 8 het e-mailadres, telefoonnummer en huisadres van de locatie voor contact. Klik hieronder voor alle opties)
---Niet bij SiusAmbulante begeleiding van SiusAnke Marjolein A1Anke Marjolein A2Anke Marjolein B3Anke Marjolein B4BenedendorpsstraatBorculosewegBurgemeester SmitsstraatDeugenweerdElfenbankEuropawegHof van FlierbeekGieterijHofstraatHuygensstraatJaartsveldKalverweidendijkDen KoemDe KlinkeLichtenvoordsewegNieuwstraatOldenhofOrangiePatronaatsstraatPetershofRoetendaelSchaepmanpleinSchansSleeswijkSellekampSpoorstraatStationslaanTongerlosestraatTramstraatVeldmatenVivaldiVoorstad

Leeftijd (klik rechts voor alle opties)
---18 of jongertussen de 18 en 25tussen de 25 en 50tussen de 50 en 6565 of ouder

Gebruik hulpmiddel (klik rechts voor meer opties)
---Inklapbare rolstoelGoedgekeurde rolstoel voor vervoer; handgeduwdElektrische rolstoelExtra grote elektrische rolstoelRollatorGeen hulpmiddel, wel slecht ter beenIk zou graag eenmalig een rolstoel lenenNiet van toepassing

Ik heb ondersteuning nodig bij:
(Vraag je begeleider als dat nodig is om deze vraag samen in te vullen. Meerdere antwoorden zijn mogelijk)
MedicatieEten en drinkenEpilepsieDiabetesAutismePersoonlijke hygiëneToiletgangBeheer zakgeldGedragZichtGehoorNabijheid nodigAndersGeen bijzonderheden

Licht toe:

Ik geef toestemming om foto's van mij te maken tijdens de activiteit en te plaatsen op:
(wanneer je niets aanvinkt geef je automatisch geen toestemming)

gebruik onder deelnemers van deze activiteitGebruik binnen SiusGebruik buiten Sius zoals website en sociale media

Ik heb de deelnemersvoorwaarden gelezen en ga akkoord met de inhoud.(https://perron8.nl/deelnemersvoorwaarden/)
Akkoord

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken en heb in de privacyverklaring (https://perron8.nl/privacybeleid/) gelezen. Hierin staat wat Sius wel en niet met mijn gegevens doet.
Akkoord

Betaling

Direct online betalen
Nadat je op 'Aanmelden' klikt kom je op een beveiligde betaalpagina. Via Ideal kun je dan betalen voor deelname aan de activiteit.
Vul bij omschrijving jouw naam en de naam van de activiteit in waarvoor je betaald.

Wil je achteraf betalen?
Doe dan het volgende. Nadat je op 'Aanmelden' klikt ben je aangemeld voor de activiteit.

1. Vul het formulier volledig in en klik op de oranje knop 'Aanmelden'
2. Nu kom je op de betaalpagina
3. Klik onderaan op de grijze knop 'Terug naar de website'