Slag om Grolle – vrijdag catering

Deelnemer

Voor- en achternaam

Woonlocatie
Klik voor alle optiesNiet bij SiusAmbulante begeleiding van SiusAnke Marjolein AAnke Marjolein BBenedendorpsstraatBorculosewegBurgemeester SmitsstraatDeugenweerdElfenbankEuropawegHof van FlierbeekGieterijHofstraatHuygensstraatJaartsveldKalverweidendijkDen KoemDe KlinkeLichtenvoordsewegNieuwstraatOldenhofOrangiePatronaatsstraatPetershofRoetendaelSchaepmanpleinSchansSleeswijkSellekampSpoorstraatStationslaanTramstraatVeldmatenVivaldiVoorstad

Bij woonlocatie van Sius gebruikt Perron 8 automatisch het bekende e-mailadres, telefoonnummer en huisadres van de locatie voor contact.

Eigen e-mailadres

Eigen telefoonnummer

Leeftijd
—Kies een optie—onder de 21 jaartussen de 21 en 30tussen de 30 en 45tussen de 45 en 6565 of ouder

Klik voor alle opties.

Gebruik hulpmiddel
—Kies een optie—Inklapbare rolstoelGoedgekeurde rolstoel voor vervoer; handgeduwdElektrische rolstoelExtra grote elektrische rolstoelRollatorGeen hulpmiddel, wel slecht ter beenIk zou graag eenmalig een rolstoel lenenNiet van toepassing

Klik voor alle opties.

Ik heb ondersteuning nodig bij
MedicatieEten en drinkenEpilepsieDiabetesAutismePersoonlijke hygiëneToiletgangBeheer zakgeldGedragZichtGehoorNabijheid nodigAnders

Vraag je begeleider als dat nodig is om deze vraag samen in te vullen. Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

Licht toe:

Ik geef toestemming:
Het gebruiken van foto’s en filmpjes van mij binnen en buiten SiusHet gebruiken van foto’s en filmpjes van mij binnen SiusIk geef geen toestemming

Ik heb de deelnemersvoorwaarden gelezen en ga akkoord met de inhoud.
Akkoord

Nadat je op 'Aanmelden' klikt ben je aangemeld voor de activiteit.